La Investigación Biomédica como respuesta a las necesidades de la Sociedad La investigación permite obtener nuevos conocimientos y sirve para resolver problemas no resueltos previamente. En España la Investigación biomédica ha presentado tradicionalmente cierto retraso, tanto en recursos destinados a I+D como en resultados obtenidos, aunque en los últimos años ha progresado notablemente tras incorporar nuevos conocimientos obtenidos por la biología molecular y celular y la ingeniería genética. A ello ha contribuido el aumento de presupuestos a nivel estatal y de comunidades autónomas1. En 1963, España era la número 32 del mundo en investigación, con una cuota del 0,2%. En 1998 era el noveno con un 2,5%. Pero, a pesar del desarrollo de nuestros equipos de investigación, aún se señalan deficiencias como la ausencia de estrategias, fragmentación de recursos, escasa multidisciplinariedad, desinterés en la transferencia de resultados a la práctica clínica y ausencia de evaluación sobre la relevancia y calidad de la investigación2. Por desgracia, se ha producido un distanciamiento entre la actividad de muchos investigadores alejados de la asistencia y el ejercicio profesional, centrado en resolver los problemas del día a día. Tal vez es oportuno recordar que ejercicio profesional y ejercicio científico apenas difieren en cuanto al procedimiento utilizado: formulación de preguntas ante ciertos fenómenos, generación de hipótesis que los expliquen, diseño y selección de las condiciones para responder a las preguntas e interpretación de los hallazgos. Se ha señalado3 la disparidad existente entre los esfuerzos hacia los que se dirige el grueso de la investigación científica y los problemas de salud más relevantes. Como consecuencia, la investigación en atención primaria no recibe, por lo general, el apoyo que merecería por parte de los principales organismos públicos de investigación. Aunque en numerosos pronunciamientos y discursos la investigación en este campo es calificada como una actividad del máximo interés, con futuro y capaz de resolverlo casi todo, es evidente que este tipo de investigación no goza de buena salud y que el ambiente dentro de la comunidad científica es poco propicio. Es probable que este escaso apoyo continúe en los próximos años. Concienciarse de su importancia constituye un desafío que exige tiempo, debiendo comenzar por la propia comunidad científica y, en particular, por los líderes y grupos de investigación clínica3. Es importante señalar que algunas de las dificultades que existen para atribuir algunas de las mejoras en el estado de salud a determinadas innovaciones biomédicas derivan de la importancia que alcanzan los estilos de vida y el ambiente4, los cuales deben ser simultáneamente investigados. En la investigación científica hay que establecer prioridades, ya que los recursos siempre son limitados. Es una gran responsabilidad que los que dirigen las instituciones sanitarias y académicas deben asumir de una forma decidida1. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que el establecimiento de prioridades constituye fundamentalmente una actividad política3. En el entorno de la salud, aunque los objetivos son deseables, fácilmente se incurre en el denominado modelo de priorización «incremental»3, según el cual, cuando se decide que un problema es prioritario, simplemente se añade a los que ya lo eran previamente. En general, y salvo excepciones, los gestores de los centros sanitarios consideran que investigar es una decisión y también un problema de los investigadores, limitando su papel a los aspectos burocráticos que solicitan las agencias financiadoras, a facilitar algunos trámites cuando se les requiere, a gestionar pagos bajo un esquema tipo «cartilla de ahorros» y a reclamar una relación nominal de artículos para su inclusión en la memoria anual del centro2. Diversos factores intervienen, probablemente a la vez, impidiendo un mayor desarrollo de la investigación biomédica en nuestro país: - El envejecimiento de las plantillas, con la consiguiente disminución de ilusión y estímulo, especialmente frente a un sistema sanitario que ha contemplado la voluntad investigadora de sus médicos como un pretexto para satisfacer su afán de prestigio, como una fuente de gasto y como una limitación de su responsabilidad asistencial (Bruguera,  2001). - La elevada presión asistencial en los centros sanitarios públicos, relacionada con el envejecimiento de la población y la disponibilidad de nuevos y mejores recursos técnicos para los pacientes5. Esta presión recae, sobre todo, en los médicos, que ven reducido su tiempo y su energía para dedicarse a la investigación. - Difícil interrelación entre investigación básica y clínica. La presencia de la investigación básica, que explora los mecanismos biológicos y desarrolla conocimiento que estimula ulteriores cuestiones de investigación6, está escasamente representada en los centros sanitarios, siendo éste un factor que dificulta a los médicos asistenciales avanzar en investigación, pues con frecuencia una mejor comprensión de los fenómenos clínicos, exige conocimientos y métodos fuera de su alcance5. - Actualmente, la formación de postgrado en España es satisfactoria y el actual Sistema MIR tiene un éxito notable, sin cuestionarse su existencia básica7. Los nuevos especialistas alcanzan satisfactoriamente los objetivos que plantean las Comisiones Nacionales de cada Especialidad, aunque en la mayor parte de las especialidades apenas se contempla la formación en investigación biomédica durante este período1. - La devaluación actual del currículum científico, ya que para la provisión de plazas los méritos académicos apenas cuentan. Se trata de un elemento que desmotiva a los médicos más jóvenes para dedicarse a la investigación, ya que no lo consideran rentable para su promoción profesional5. Se acepta que cualquier centro asistencial universitario (hospital o centro de salud) debe ejercer las funciones de asistencia, docencia e investigación. A ningún centro se le puede eximir de la obligación de prestar una asistencia de calidad a la población asignada. En atención primaria la atención sanitaria no supone realizar sólo las tareas clínicas habituales, sino también las actividades preventivas y los programas de salud. Dicha atención debe estar centrada en el paciente y contemplar todas sus expectativas. La docencia, además de los niveles de pregrado y posgrado, incluye la educación médica continuada, mediante la cual el médico intenta mantener su competencia al máximo nivel durante su vida profesional. Competencia significa no sólo la puesta al día de los conocimientos, sino también de las habilidades y actitudes necesarias para atender al paciente en su ámbito biopsicosocial. En cualquier nivel las actividades docentes deben estar centradas en el alumno, considerando todos sus requerimientos y necesidades. En cuanto a la investigación, a pesar de haberse producido a lo largo de los últimos años una auténtica explosión de nuevos conocimientos en el campo de la biomedicina, sólo una pequeña proporción se ha aplicado a los progresos en el diagnóstico, el pronóstico, la prevención y el tratamiento de las enfermedades. Esta disociación implica la necesidad de una nueva forma de investigación, la investigación "traslacional"8, necesaria para convertir los conocimientos básicos en aplicados y también para facilitar el camino inverso, promoviendo investigaciones básicas a partir de los problemas identificados en el ámbito clínico. Esta idea va imponiéndose poco a poco y, de hecho, la investigación que se realiza hoy en día en los centros de atención primaria es creciente en cantidad y calidad, a pesar de que la organización y la puesta en marcha de las tareas investigadoras son difíciles y son necesarias una firme voluntad y una buena dosis de imaginación. En su conjunto, y especialmente en atención primaria, las actividades de investigación deben centrarse en las necesidades sociales y sanitarias de la población, demostrando una mayor responsabilidad ante la comunidad, tanto en la fijación de prioridades como en la rendición de cuentas. La actividad científica debería ser una condición para mejorar la calidad asistencial de nuestro sistema sanitario5,9. Para ello, no basta con valiosos profesionales en centros especiales con recursos suficientes. La investigación debe ser una parte del trabajo del médico asistencial y debería ser responsabilidad de las autoridades sanitarias facilitar recursos y exigir a la dirección de cada centro que los profesionales desarrollen una actividad científica como parte de sus responsabilidades5. La creación de unidades de apoyo a la investigación potenciaría estas actividades1 y contribuiría a que los médicos pudieran colaborar con investigadores básicos, expertos en estadística, epidemiología y otras disciplinas, para desarrollar proyectos conjuntos y dirigidos a las necesidades reales de los pacientes. Por otra parte, las sociedades científicas no deberían limitarse a ser un foro de presentación de los trabajos de sus asociados, sino que deberían participar en un debate social sobre las responsabilidades de los centros sanitarios, sus directivos y sus profesionales, entre las que se incluye el progreso científico5. Un aspecto importante debería ser la incentivación de la investigación clínica en los profesionales. La participación de los médicos con actividad asistencial en el campo de la investigación no sólo determina una mejor calidad de su práctica médica, sino que previene el desgaste profesional, el cual representa una amenaza para la salud de los médicos y del sistema sanitario5. Una mayor inversión económica ayudaría a aumentar en calidad y cantidad la producción científica. Los países más avanzados en investigación, como EE.UU. o Alemania, destinan en torno al 2,5% de su PIB a I+D y la media de la Unión Europea se sitúa en un 2%10. Por lo que respecta a España, en las últimas décadas se ha realizado un esfuerzo importante: el gasto en I+D en España, en 1981, fue del 0,43% de PIB, mientras que en 1998 se llegó al 0,90%11. Las consecuencias fueron muy positivas, pues la producción científica en España se incrementó en esa época más que en la mayoría de los países. El Plan Nacional de Investigación Científica, Desarrollo e Innovación Tecnológica 2000-2003 tuvo como objetivo crecer en I+D desde el 0,89% de 1999 al 1,29% en 2003, meta aún lejana a la media europea10. Aunque predecir el futuro es aventurado, es obvio que en los últimos años se han realizado grandes esfuerzos en desentrañar la estructura y función de los componentes moleculares de la célula. Este enfoque reduccionista, centrado en la disección de genes y proteínas, seguramente dará paso a una concepción integradora que buscará explicaciones en contextos cada vez más amplios hasta llegar a considerar el organismo en su totalidad y en relación con otros seres vivos y el medio ambiente10. Estos cambios exigirán un enfoque diferente de la actividad investigadora, con desaparición de equipos de gran homogeneidad para formar grupos heterogéneos y multidisciplinarios. La fragmentación del conocimiento cederá terreno a la integración y los profesionales que tradicionalmente han participado en la investigación biomédica, como médicos o biólogos, habrán de compartir sus actividades con otros muchos profesionales diferentes. Los futuros investigadores no deberán olvidar que el principal objetivo de su actividad será favorecer el interés del enfermo para proporcionarle una vida más larga y mejor10. J.D. López-TorresEditor de Revista Clínica de Medicina de Familia Bibliografía 1. Rodés J. El presente y futuro de la investigación biomédica en España. Rev Clín Esp 2001; 201: 431-435. 2. Peiró S, Artells JJ. La gestión de la investigación en los centros sanitarios. Una exploración mediante la técnica de grupo nominal. Gac Sanit 2001; 15: 245-250. 3. Camí J. Priorización de la investigación biomédica: implicaciones para la investigación en salud pública y servicios sanitarios. Gac Sanit 2000; 14:327-329. 4. Camí J. Evaluación de la investigación biomédica. Med Clin (Barc) 2001; 117: 510-513. 5. Bruguera M. ¿Está en crisis la investigación clínica en los hospitales españoles? Med Clin (Barc) 2001; 117: 625-626. 6. Artells JJ. Estrategia y asignación de recursos en la investigación biomédica. Gac Sanit 2000;14:391-397.

Lo ético-estético: Instrumento cognoscitivo por excelencia

   

   

La Ética
En la filosofía tradicional, la diferencia entre virtudes del comportamiento en la práctica y las virtudes teóricas, da lugar a la Ética, con lo que ha obtenido el rango de disciplina filosófica que se ocupa de la moral y su desarrollo en la historia. Desde otro ángulo, es vista como una ciencia práctica sobre el cómo se debe actuar, en un plano diferente al saber teórico de la realidad.

Algunas corrientes éticas han incidido más en el proceso por el cual el hombre tiende a hacer el bien, determinado éste, como un objetivo dentro de una escala de jerarquías; dentro de esas jerarquías se puede identificar como las más importantes, la Ataraxia de los estoicos, en el sentido de evitar las perturbaciones

La Estética
Una de las definiciones actuales de la Estética la considera como “la ciencia de lo bello” o “la filosofía del arte”. En este capítulo no habrá una referencia sobre ese contenido. Más bien me apoyo, tanto en la raíz etimológica de la palabra, que según Ferrater Mora, viene del vocablo griego aisthetikos, “sensible”, como en la percepción de Kant para quien la Estética es “la ciencia de todos los principios a priori de la sensibilidad”.

Sin embargo, modifico en algo la visión kantiana para afirmar que ningún principio, ético, estético o de cualquier otra índole es ni puede ser a priori de la experiencia. Todas las ciencias y disciplinas son aprehendidas en la experiencia histórica de los grupos culturales a través de los tiempos y de la interacción entre ellos.

De este modo, la corriente de mi pensamiento filosófico sobre cuyos principios me baso para formular mis definiciones , es decir, la Voluntad de Ser, niega la existencia de ideas, principios, axiomas o postulados a priori, es decir, independientes de la experiencia histórica y de la interacción entre los grupos humanos. Lo que se dijo con relación a la Ética en ese sentido, en el acápite anterior, vale también para la conceptualización de la Estética.

La Interacción de lo Ético-Estético
Todos los grupos culturales y sociales tienen sus modos de comportamiento como resultado de cierta normatividad que ha sido diseñada por la experiencia histórica. La Voluntad de Ser considera que la Ética y la Estética, tal como quedan descritas en los subtítulos anteriores, conforman una unidad de complementos por los que el Ser Complementario percibe y logra alcanzar la vivencia.

Lo Ético-Estética como una unidad de conocimiento y de comportamiento es parte constitutiva de la teoría del conocimiento que respalda a esta obra. Los fundamentos para ello provienen de la experiencia, cuya observación permite proyectar tendencias probabilísticas y hasta postulados, los que pueden generalizarse a tiempo-espacios diferentes como indicadores para las nuevas observaciones.Comienzo al alegato.Cuando un nuevo ser humano viene el mundo sólo percibe, no analiza ni emite juicios y, aunque no tenga conciencia plena de que percibe, distingue entre lo que le cau-sa dolor y placer. Es decir, tiene sensibilidad; esta sensibilidad es la que le permite percibir al mundo estéticamente.

Poco a poco, en el proceso de crecimiento, va adquiriendo conciencia de lo que percibe bajo la normativa establecida en el grupo al que pertenece. En ese devenir, percibe lo bueno y lo malo, lo que debe hacer y lo que no debe hacer… esto es, complementa su percepción desde una ética determinada.

La Percepción del mundo se realiza siempre desde un ángulo perceptivo que parte de la unidad ético-estética, la que será propia del Ser Complementario. Aparentemente habría un solapamiento entre la percepción ético-estética del cosmos con la afirmación de esa aprehensión es lograda por la Inturazón (Síntesis de la Razón y la Intuición) síntesis que es, tal como se aclaró, para la teoría del conocimiento de este libro, el verdadero instrumento cognoscitivo del Ser Complementario.

En este punto, recurriré a una breve pausa para poner de relieve que estoy hablando del proceso de conocimiento desde dos planos cualitativamente distintos. La Voluntad de Ser postula que la unidad interactiva Razón-Intuición es el instrumento que conoce, mientras que la unidad Ético-Estética es la que estructura la vivencia que lo conocido imprime en el Ser.

Como ni la intuición ni la razón han evolucionado en el total de sus potencialidades, la vivencia que se logra es deformada por los sentidos, como lo quería Kant y por los intereses personales y de grupo, como lo expresó Marx, es decir, por la ideología. Esto explicaría el porqué los seres humanos interpretan de un modo diferente la percepción que tienen de un mismo hecho: lo ético-estético, en la acepción establecida en anterior párrafo, es lo que hace la diferencia al dar forma a la ideología.

Lo ético-estético es algo que pertenece al individuo, como parte de su personalidad, de su estructura perceptiva y representativa, propiamente dicha, personalidad que tiene sus raíces en el grupo humano en el que desarrolló sus facultades mentales, emocionales y espirituales. ASí, postulo que esta transformación de lo aprehendido por la unidad Razón-Intuición y estructurada por la unidad Ético-Estética es propia de toda clase de conocimiento: desde la ciencia hasta el arte, pasando por la filosofía y la misma vida cotidiana.

Mario Blacutt Mendoza

La universidad que queremos (II). En búsqueda de una mejora contrastada.

El último editorial de Educación Médica del año 2011 (La universidad que queremos (I). La excelencia no se compra, se persigue) argumentaba por qué la universidad debería empeñarse con prioridad absoluta en la mejora de la calidad antes que discursear sobre el tópico de la excelencia.

Estas líneas, con una visión general pero académica, quieren profundizar en qué ha de ser para la universidad, y en particular para las facultades de medicina, la mejora de la calidad.

No es cuestionable que en las últimas décadas la universidad ha experimentado considerables avances: investigación de nivel, nuevos grados y másters, nuevos planes de estudio, nuevas infraestructuras docentes y un profesorado con capacidad contrastada aunque quizá no capacitado completamente para todas las actividades que se le demanda. A pesar de las espinas irritativas del día a día, la universidad, en su globalidad, está mucho mejor que hace 25 años.

Pero, precisamente, esta mejora global puede enmascarar parcelas como la formación de los médicos en las que la mejora no sea sustancial o incluso en las que no se haya producido avance alguno. La intención no es cuestionar si la formación es buena o mala, sino si hay margen de mejora. ¿La universidad puede mejorar la formación de los médicos?, ¿queremos saber si hay o no margen de mejora?

La pregunta es evidentemente retórica, pero la respuesta, al menos si tenemos en cuenta las conductas institucionales, es sorprendente: no ha interesado saber si podemos mejorar. El General Medical Council (GMC) británico, órgano regulador de la formación médica, tiene claro que las medidas a corregir, y por tanto a mejorar, no se generan en la mesa de un despacho sino que surgen del análisis y de la evaluación de la realidad. El instrumento normalizado que utiliza, el Quality Improvement Framework (QIF) [1], permite reflexionar sobre dos cuestiones que deben ser útiles para todos: primero, el control de calidad, y después, la diversidad de actores.

Cualquier programa de control de calidad se basa en un circuito de retroalimentación. Una acción genera un resultado que, al analizarlo o evaluarlo, permite obtener conclusiones para, si procede, introducir mejoras en una nueva acción. La razón fundamental de la mejora de la investigación en los últimos 25 años no ha sido otra que la evaluación de ésta y la razón fundamental de una docencia estancada en modelos clásicos no es otra que la falta de una evaluación y control de calidad. El GMC, después de una task force iniciada hace más de una década y revisada en el 2004-2005, ha estructurado su responsabilidad de ‘regular’ la evaluación y la mejora de la formación de los médicos en el QIF, que se fundamenta y ampara en cinco principios: proportionality, accountability, consistency, transparency y targeting.

La regulación ha de ser ‘proporcional’ sólo cuando sea necesario y en relación al riesgo; ha de ‘rendir cuentas’ justificando las decisiones ante la sociedad; debe estar en relación con los estándares aceptados y, por tanto, ‘coherente’ con ellos; ha de ser de uso y comprensión fáciles, ‘transparente’, para todos los ciudadanos; y debe estar ‘focalizada en un objetivo’, dirigida a un problema y minimizando efectos colaterales.

No es necesario desarrollar esta cuestión dado que el documento del QIF [1] está al alcance de todos los interesados, pero los comentarios precedentes son suficientes para justificar que las sociedades más reputadas en la mejora de la calidad universitaria mantienen y actualizan la evaluación y regulación de la formación universitaria con procedimientos extremadamente exigentes y comprometidos, mientras que los nuestros siguen siendo altamente burocratizados y farragosos.

El QIF nos hace reflexionar sobre una segunda cuestión. Además de la propia universidad, y en nuestro caso las facultades de medicina, ¿deben participar otros actores en el control y mejora de la calidad? En repetidas ocasiones la universidad ha hecho suya la expresión popular ‘yo me lo guiso, yo me lo como’. No hace muchas semanas, en medios comunes de comunicación hemos visto defender el principio de la autonomía universitaria frente a la interferencia política del consejo social impulsada por supuestos agresores de la universidad. Bien es verdad que al respecto han aflorado muestras de sensibilidad en el último año (no mucho más), en el que las universidades han puesto sobre la mesa supreocupación sobre su gobernanza. Pero ciñéndonos al tema de la búsqueda de una mejora contrastada en la universidad en general y en la formación de los médicos en particular, debemos reclamar al menos la voz de actores institucionales, colegios profesionales, sociedades científicas, pacientes, discentes, organizaciones proveedoras y aseguradoras de atención sanitaria y, por qué no, empresas de diferentes tipos del sector de la salud. El GMC lo dice con pocas palabras: ‘la mejora de la gestión y la calidad de la formación y la práctica médica involucra a diversas organizaciones’. ¿No estaría bien hacerles caso?

Bibliografía / References

1. General Medical Council. Quality Improvement Framework; 2010.
URL: http://www.gmc-uk.org/education/documents.asp.
URL: http://www.gmc-uk.org/Quality_Improvement_Framework.pdf_39623044.pdf.

Arcadi Gual

Director de la Fundación Educación Médica (FEM). Profesor de la Facultad de Medicina de la Universitat de Barcelona.

Educ Med 2012; 15 (1): 1-3