Principios de Health Literacy: Información escrita sobre salud

Los seres humanos presentan una serie de preferencias respecto a la información que reciben sobre su salud que varían en función del momento, la persona, su estado de salud y la patología o condición clínica que presente en ese momento (Dickinson y Raynor, 2003). A pesar de ello, hoy en día existe un consenso generalizado entre los profesionales de la salud sobre la necesidad de proporcionar a los pacientes información de calidad, de manera que se favorezca un rol más activo del paciente ante su propia salud (King’s Fund, 2003; Berry et al., 2004).

La relación entre médico y paciente se ha basado, tradicionalmente, en una asimetría en la que el médico ha asumido un papel que representa la competencia técnica y el acceso a los conocimientos médicos, mientras que el papel del paciente se ha caracterizado por una mayor pasividad y dependencia del médico, produciéndose un traspaso de la responsabilidad en la toma de decisiones del paciente al facultativo.

Con el paso del tiempo, la relación entre médico y paciente ha ido evolucionando hacia un proceso dedecisión más compartido, en el que el paciente cuenta con un mayor grado de información y está más interesado sobre temas de salud en general y sobre su propia salud en particular. Este tipo de relación supone la preparación de ambos (médico y paciente) para la visita, así como para llevar a cabo un plan de actuación determinado.

La nueva concepción en la relación entre médico (o profesional de la salud, en general) y paciente necesita la existencia de unas condiciones previas entre las que destacarían: la voluntad, por ambas partes, de compartir la responsabilidad en la toma de decisiones respecto a la conducta a seguir por el paciente; la disponibilidad del médico para explicar al paciente, en un lenguaje sencillo, la situación y la pauta a seguir y la capacidad del paciente para comprender, asimilar y poner en práctica un plan de actuación o, en otras palabras, una pauta de tratamiento y seguimiento.

HEALTH LITERACY O ALFABETIZACIÓN EN SALUD

El término “alfabetización” se refiere a la habilidad para entender y utilizar la información escrita y no solamente saber leer, escribir o calcular (Literacy skills for the knowledge society, 1997). En todo proceso de adquisición de la lectura existen unos componentes esenciales a considerar que se podrían resumir en el reconocimiento de los sonidos y las letras, la fluidez en la lectura, la adquisición de un vocabulario determinado y la capacidad para comprender lo que se lee:

• Conocimiento de sonidos/fonemas y relación sonido-letra.

• Fluidez (capacidad para leer rápido y de forma fácil).
• Vocabulario (conocimiento del significado de las palabras).
• Comprensión lectora (obtener significado del texto).

Sin embargo, no todas las personas llegan a adquirir y consolidar un nivel de lectura suficiente como para poder ser utilizado en todo su potencial. En este sentido, según datos del Instituto Nacional de Estadística y de la UNESCO, más de un millón de españoles mayores de 15 años de edad son analfabetos. De ellos, el 69% son mujeres (INE, 2004; UNESCO, 2004). Y es precisamente en este contexto donde las características de la información que se proporciona a los pacientes, así como la propia capacidad de éstos para asimilarla, cobra una importancia especial.

Para que la información escrita sobre temas de salud llegue a los pacientes y alcance el objetivo de proporcionar una serie de conocimientos sobre diferentes aspectos de la salud y la enfermedad que les pueden ser beneficiosos para el buen desarrollo de la misma, resulta imprescindible que dicha información presente unas características determinadas de claridad en el lenguaje, concreción y veracidad. Es necesario, además, analizar las características de los propios materiales escritos como, por ejemplo, el tipo de material utilizado (prospecto del medicamento, folletos informativos, informes médicos, páginas web, etc.); la legibilidad de dichos materiales o aspectos relacionados con su forma y contenido.

Estudios publicados desde la década de los 70 indican que la mayoría de los materiales informativos sobre salud están escritos para un nivel que excede las habilidades de lectura y comprensión de la media de población (ETS, 2004). Otros autores han profundizado en los sistemas o instrumentos diseñados para medir la legibilidad de un texto escrito o la facilidad para su lectura y asimilación (Marrugat et al., 2000; Moult et al., 2004; Morris et al., 2006). Actualmente, existen diferentes sistemas de medición pero, en general, no se centran en textos médicos y han de ser adaptados a cada idioma. En la misma línea de trabajo, otros estudios han analizado las características de la información en salud que aparece en determinadas páginas web (Blanco y Gutiérrez, 2002; Eysenbach y Köhler, 2002; Schmidt y Ernst, 2004) y las diferencias en cuanto a la valoración que profesionales y pacientes realizan de los textos.

Numerosos trabajos han analizado también la influencia del nivel de alfabetización a la hora de interpretar la información escrita; de ahí que el término anglosajón health literacy haga referencia a la importancia de la comunicación escrita en el éxito de la atención sanitaria. Se entiende por health literacy o “alfabetización en salud” al conjunto de habilidades cognitivas y sociales que determinan la motivación y la capacidad de las personas para acceder, entender y utilizar información encaminada a procurar y a mantener una buena salud. O, en otras palabras, el grado por el cual las personas cuentan con la capacidad de obtener, procesar y entender información básica de salud y servicios que necesitan para tomar decisiones apropiadas respecto a la salud (Rudd, 2002; IOM, 2004).

Diferentes estudios han hallado una relación entre el nivel socioeconómico y, dentro de él, la alfabetización, con la salud y el bienestar, con la capacidad para obtener información de diversas fuentes y con la implicación en la esfera social, así como para disponer de contactos y recursos. A su vez, un nivel bajo de alfabetización está relacionado con el uso incorrecto de la medicación, con errores en la preparación para una exploración diagnóstica o con un incremento en el coste de los servicios sanitarios, además de otras consecuencias para la salud y el sistema sanitario (Rudd, 2002).

No cabe duda de que la habilidad para leer y escribir se traduce en el buen uso o aplicación de la información recibida. En este sentido, es necesario considerar tanto aspectos personales ya mencionados (la cultura informacional, la educación, el estatus social y económico, el acceso a la información y los hábitos saludables) como aspectos relacionados con las características de la propia información escrita. A pesar de todo, al profundizar en los resultados de los estudios realizados, aún surge una duda. Cuando el paciente accede a información y se le responsabiliza en el proceso de toma de decisiones sobre su propia salud, ¿está realmente preparado para asumir dicha responsabilidad?

Dra. Mª Dolors Navarro (Subdirectora de la Fundación Biblioteca Josep Laporte)BIBLIOGRAFIA
Berry, D., Raynor, T., Knapp, P., Bersellini, E. Over the counter medicines and the need for immediate action: a further evaluation of European Commission recommended wordings for communicating risk. Patient Education and Counseling, 2004; 53: 129-134.
Blanco, A., Gutiérrez, U. Legibilidad de las páginas web sobre salud dirigidas a pacientes y lectores de la población general. Rev Esp Salud Pública, 2002; 76: 321-331.
Dickinson D., Raynor DK. Ask the patients, they may want to know more than you think. BMJ, 2003; 327: 861.
Educational Testing Service (ETS). Literacy and health in America. ETS: Princeton, 2004.
Eysenbach G., Köhler C. How do consumers search for and appraise health information on the world wide web? Qualitative study using focus groups, usability tests, and in-depth interviews. BMJ, 2002; 324: 573-577.
Institute of Medicine (IOM). Health literacy. A prescription to end confusion. IOM: Washington, DC, 2004.
Instituto Nacional de Estadística (INE) http://www.ine.es King’s Fund. Producing patient information. How to research, develop and produce effective information resources. King’s Fund: Londres, 2003.
Marrugat, J., Pavesi, M., Vidal, A., Ortín, F. Evaluación de la comprensión de un nuevo modelo de prospecto del medicamento. Medicina Clínica (Barc), 2000; 115: 410-417.
Morris, NS, Maclean, CD, Chew, LD, Littenberg. B. The single item literacy screener: evaluation of a brief instrument to identify limited reading ability. BMC Fam Pract., 2006; 7: 21.
Moult, B., Franck, LS, Brady, H. Ensuring quality information for patients: development and preliminary validation of a new instrument to improve the quality of written health care information. Health Expectations, 2004; 7: 167-175.
Rudd, RE. How to create and assess print materials. The Harvard School of Public Health: Health Literacy Studies Web Site, 2002. Disponible en: http:// www.hsph.harvard.edu/healthlitercy. Revisado 18/04/06.
Schmidt K., Ernst E. Assessing websites on complementary and alternative medicine for cancer. Annals of Oncology, 2004; 15: 733-742.
United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (UNESCO) http://portal.unesco.org

El desaprendizaje: propuesta para profesionales de la salud críticos.

La globalización ha generado la necesidad de recuperar un pensamiento crítico que observe las prácticas profesionales, más allá de lo que se presenta como conocimiento verdadero. A menudo se idealiza el proceso de aprendizaje como lineal y creciente, pero en realidad no es así, ya que requiere transformaciones que implican nuevas ideas sobre uno mismo y su compromiso con una buena práctica. La metodología del desaprendizaje tiene por objeto el desaprender para reconstruir e innovar, es decir, para aprender a menudo primero se necesita desaprender.

¿Qué es el desaprendizaje?

Los autores lo definen como un proceso auto formativo -individual y/o colectivo-, de búsqueda de significados nuevos, desplazando conceptos adquiridos en forma acrítica. Desaprender es ejercitar la sospecha sobre aquello que se muestra como "aparentemente lógico", "verdadero y coherente". En el ámbito de la salud, se cuestiona hasta qué punto los marcos teóricos y disciplinares que fundamentan las acciones cotidianas de los profesionales, limitan su pensamiento. Se desarrolla un pensamiento reflexivo y crítico, mediante el cual se cuestiona la experiencia personal, se reconstruye, innova, transforma y mejora las prácticas.

Las bases y principios del desaprendizaje

Relevante es el hecho que partiendo de experiencias propias, se evoca el camino que conformó las construcciones personales y se identifican vacíos y contradicciones. El desaprendizaje significa valorar el propio saber y pensamiento, surgido de la experiencia vital, y dudar de los enfoques técnicos que tienen una base científica pero que ignoran los procesos vitales y la complejidad de los vínculos humanos. El problema no reside en la posible validez de la "teoría", sino en la forma en que un profesional se enfrenta a ella y cómo ésta influye en su propia práctica. Este proceso de ruptura, autocrítica y reconstrucción se basa en principios que implican 3 rupturas:

1. Con la verdad absoluta: consiste en introducir la duda en los pensamientos y representaciones simbólicas. Implica una crítica a verdades establecidas y a modelos "tradicionales" de vida profesional, permitiendo encontrar las verdades particulares y significativas.
2. Con las miradas únicas: el desaprendizaje invita a examinar el pensamiento propio, a romper con la mirada binaria y disyuntiva del mundo que impide constituir comunidades que negocien con la heterogeneidad, observando el medio con perspectiva multidimensional y multidisciplinar. Implica el tránsito del "paradigma de la simplicidad" (fragmentación del estudio disciplinar del hombre) hacia la "complejidad" (fenómeno cuantitativo de interacciones e interferencias en gran número de unidades, incertidumbres y fenómenos aleatorios). Se mira la realidad profesional de forma respetuosa y ampliada con su dinamismo, ambigüedad, inestabilidad e indeterminación.
3. Con la racionalidad técnica como única forma de conocimiento: La concepción de la asistencia médica como intervención técnica, la ubicación de la investigación en los métodos cuantitativos y la formación inicial dentro del modelo de entrenamiento basado en competencias, son manifestaciones de supremacía que han dominado los últimos 50 años. En su desarrollo histórico encontramos 2 modelos que suponen elaboraciones progresivas en la forma de entender la relación entre conocimiento académico y práctica profesional: el modelo de entrenamiento y la resolución de problemas. La racionalidad técnica se ha criticado desde mediados del siglo XX, generando distintas concepciones, tanto de la práctica profesional en salud como de la formación de profesionales que abogan por la necesidad de analizar lo que hacen en su práctica ante situaciones ambiguas.

El proceso de desaprendizaje

Es un proceso espiral -no lineal-, constituido por un ciclo de 9 momentos que se repiten constantemente y conforman la manera de pensar y actuar del sujeto reflexivo:

Primer Momento: Reconocimiento de la realidad y definición del aspecto a desaprender: El proceso se inicia con el reconocimiento de la realidad profesional y del contexto que se quiere abordar; constituye el momento de análisis del contexto teórico, práctico, institucional y personal en el cual el profesional está inmerso con el fin de ir identificando las posibles inconsistencias, falacias y contradicciones de su ejercicio. A partir de este análisis, emerge la necesidad de desaprender ciertos aspectos de la práctica, definiendo individual y/o colectivamente lo que se quiere transformar. El desaprender no es incorporar nuevos esquemas a los marcos teóricos y de comprensión, sino examinar críticamente la propia acción profesional estableciendo una práctica reflexiva permanente.

Segundo Momento: Identificación de las "huellas" personales: Actividad individual de reflexión sobre la experiencia personal, en relación al elemento que está siendo desaprendido. Reflexión retrospectiva que revela la forma cómo se ha ido conformando y construyendo en uno mismo el aspecto a desaprender. Se inicia con la elaboración de la "huella personal", o reflexión escrita sobre la historia individual con relación al elemento a desaprender.

Tercer momento: Elaboración del "mapa" individual y/o colectivo: Se identifican los componentes que conforman el factor que está siendo desaprendido (mapa personal); los que deben compartirse entre los miembros del grupo (cuando ejercen en una misma institución en funciones similares) para elaborar el mapa colectivo. El mapa institucional refleja la comprensión y negociación que los sujetos tienen del elemento a desaprender e integra las interpretaciones de los miembros.

Cuarto Momento: La búsqueda de "interpretaciones–comprensiones–acciones" alternativas: Se confronta la práctica personal/institucional, articulada en el mapa individual/colectivo, con otras explicaciones/interpretaciones del tema a desaprender elaboradas a lo largo de la historia. La finalidad es conocer "otras" interpretaciones y examinar su pertinencia y validez para hacer "inteligible" el elemento a desaprender, y su relevancia para la práctica profesional.

Quinto Momento: El desaprendizaje (desandamiaje). Se identifica/prioriza, en el mapa, los elementos considerados no pertinentes y aquellos que puedan mantenerse. Existe gran intensidad creativa y productiva intelectual, que da paso al momento siguiente en el que se decide los futuros cursos de acción. El nuevo aprendizaje se funda sobre lo ya conocido.

Sexto Momento: Planificación de la práctica transformadora; inicio de la reconstrucción: Se elabora un plan o agenda de trabajo en diferentes dimensiones, áreas de intervención u otras, identificando responsabilidades y concreciones reales y posibles, en relación a lo desaprendido-aprendido.

Séptimo Momento: Seguimiento de las acciones: Permite "modular" y "contextualizar" las acciones previstas en función de las situaciones que surjan, es decir, un proceso de desaprendizaje no queda en una simple transformación de las comprensiones o en una ganancia cognitiva, sino que debe "materializarse" en nuevas acciones. Esta "nueva" práctica debe ser parte de los proyectos, propuestas y concreciones de las mismas, exigiendo permanente evaluación y ajuste para concretar nuevos aprendizajes y transformaciones.

Octavo Momento: Retorno a la realidad transformada; realidad II: El retorno a la realidad profesional "desaprendida" se hace ahora desde una posición conceptual y perceptiva "cualitativamente" diferente a la situación de inicio del proceso. Este no es el final del proceso, pues es un continuo aprendizaje-desaprendizaje-aprendizaje.

Noveno Momento: El inicio de un nuevo desaprendizaje: La reconstrucción y mejora de las prácticas profesionales son, en realidad, procesos inacabados y de búsqueda permanente que afectan constantemente a los saberes y prácticas consolidadas. La lógica que supone el desaprendizaje, forma parte de los modos perceptuales, estilos cognitivos y formas de trabajo del profesional crítico-reflexivo.

COMENTARIOS

Es necesario reflexionar sobre la importancia del aprendizaje profundo y continuo en educación médica el cual, como señalan los autores, muchas veces debería estar dirigido por la capacidad de darse cuenta de que, para seguir aprendiendo, muchas veces primero se debe desaprender.

Medina J.L., Clèries X., Nolla M.

Educación Médica (Barcelona) 2007; 10(4): 15-22