El aprendizaje autodirijido en el contexto de la Educación Médica

Múltiples son las definiciones que circunscriben el concepto de Aprendizaje Autodirigido, no obstante, en esta oportunidad no se quiere redundar el término, por lo que se decide limitar los extremos conceptuales de un continuo que tiene sus inicios en las ideas de Carls Rogers quien, desde un principio, supone que el hombre, durante la mayor parte de su ciclo vital,  es un ser que debe aprender a aprender, a adaptarse y a cambiar, es un ser que forma su camino poniéndose objetivos que ha de cumplir por su propio esfuerzo, es un yo capaz de dirigirse por su conciencia, en su propia autoridad, y que no puede permitirse tener una autoridad externa en el significado de aprender, debe basarse en las experiencias y en cómo cada nueva situación le afecta personal o individualmente. En este sentido, el alumno debe ser quien se autoanaliza y aprende por su propio esfuerzo, el docente actúa sólo como guía, para orientar cuando se requiera, para que éste pueda continuar forjándose solo su propio camino, y para lo cual el docente debe promover una conciencia reflexiva, autónoma y auténtica, con creatividad, y que tenga como área prioritaria las relaciones con los otros.

Este tipo de aprendizaje no implica un abordaje desestructurado, desorganizado o laissez-faire, sino que significa que los que aprenden deben ser capaces de tomar responsabilidad para su propio aprendizaje, su dirección y su relevancia para sus vidas, necesidades e intereses cotidianos. Éste se puede considerar un método de organización del proceso de  enseñanza-aprendizaje, donde las actividades de aprendizaje están en gran medida bajo el control de quien aprende, y en donde la reflexión juega un papel importante en el proceso de autorregulación, el cual implica, además de la autorregulación cognitiva, la autorregulación motivacional.

En el mismo continuo descrito con anterioridad, se encuentra el concepto más actual de  “aprendizaje autodirigido”, el que hace referencia a un proceso por el cual los individuos toman la iniciativa, con o sin la ayuda de otros, de diagnosticar sus necesidades de aprendizaje, formular sus metas de aprendizaje, identificar los recursos humanos y materiales para aprender, elegir e implementar las estrategias de aprendizaje adecuadas y evaluar los resultados de su aprendizaje. Otros nombres que se le han dado en la literatura actual son “aprendizaje autoplanificado”, “estudio independiente”, “autoeducación”, “autoinstrucción”, “autoenseñanza”, “autoestudio” y “aprendizaje autónomo”.

Es importante destacar, que esta definición de aprendizaje, en su sentido amplio, se conceptualiza a partir de premisas basadas en la educación general, sin que existan descripciones actuales específicas para la educación médica que pudiesen entregar ideas más claras sobre el proceso de aprender de manera autónoma en entornos de aprendizajes pre-clínicos y clínicos, en donde este tipo de aprendizaje se une de manera firme e inherente a la relación que existe con los otros, siendo tangencial en todas las instancias al aprendizaje colaborativo.

Finalmente, en todo su espectro, el concepto engloba la esencia de la cual todo profesional del área de la salud debe estar cubierto, aquella que lo  capacita para aprender a lo largo de toda su vida profesional y lo hace capaz de adquirir nuevos conocimientos y habilidades de forma rápida en beneficio de sí mismo y la sociedad.

APRENDIZAJE AUTODIRIGIDO Y EDUCACIÓN MÉDICA.

La Federación Mundial de Educación Médica (WFME), en el marco del Proceso de Bolonia y el surgimiento del Espacio Europeo de Educación Superior, desde el año 2001, a través de la Declaración de Granada, ha  planteado y desafiado a las escuelas de Medicina a introducir cambios en los paradigmas de la educación de adultos. Estos cambios, entre otros factores, se justificarían en una era de proliferación exponencial de los conocimientos, los que exigen una mayor responsabilidad profesional. Al mismo tiempo, la difusión de la literatura psicoeducativa, la investigación internacional -desde el constructivismo- en nuevas temáticas como la metacognición y las actuales políticas educativas y culturales, apoyan el aprendizaje permanente como un factor fundamental para la promoción de una sociedad del aprendizaje.

Así mismo, los cambios tecnológicos, dados por la emergencia de los sistemas semipresenciales con su formato de tutoría, el correo electrónico, los foros y la inclusión de contenidos multimedia, suponen un nuevo escenario en el que cobra un relieve singular el trabajo autónomo del estudiante universitario, siendo la autonomía una competencia estratégica requerida de antemano para el cambio continuo experimentado por la globalización de las sociedades y culturas contemporáneas.

Extrapolado lo anterior a nivel nacional, los miembros de la Asociación de Facultades de Medicina de Chile (ASOFAMECH), de manera unánime expresan también la intención de renovar la educación médica de pre y postgrado, impulsando la modernización de sus planes de estudio, a fin de formar en los futuros profesionales aquellas competencias claves para el ejercicio profesional en esta nueva era.

Por todas estas razones, en los últimos años se ha buscado orientar los procesos formativos para favorecer el aprendizaje autodirigido, reconociendo esta competencia no tan sólo en el desarrollo de la educación continua, tan importante en las profesiones de la salud, sino que además, tomando en cuenta el hecho que éste constituye el principal medio de aprender de los adultos, determinándose, por ejemplo, que un 90% de las actividades que los médicos realizan para el aprendizaje continuo corresponden a aprendizaje autónomo, mientras que la formación mediante enseñanza reglada o tradicional sólo corresponde a un 10% en este grupo.

Así, partiendo de la base que el aprendizaje es un proceso constructivista, autodirigido, colaborativo y contextual, en la educación médica actual se da especial énfasis a la promoción de modelos académicos favorecedores de autonomía, formando parte fundamental de los planes de estudios médicos que cumplen con los estándares de calidad exigidos en el continuo aprender y enseñar de la educación en esta área, y es en este contexto, donde aparece el aprendizaje autodirigido, el cual nace como una forma de satisfacer las demandas actuales de la educación médica contemporánea, entregando una mirada holística que enfrenta las exigencias actuales de las diferentes disciplinas. En vista de lo anteriormente expuesto, la enseñanza universitaria actual, no puede partir de la premisa de que el estudiante es independiente en su trabajo, por lo que la institución superior necesita desarrollar dicha competencia, enseñándoles a aprender por sí mismos, para finalmente ser profesionales autónomos y estratégicos en su futura labor profesional.

ARGUMENTOS A FAVOR

Aunque algunos investigadores del área sostienen que la utilización del concepto de “aprendizaje autodirigido” o “autoaprendizaje” en la disciplina está de “moda”, (ya que no es un fenómeno nuevo sino que se utiliza de manera informal desde los tiempos de Sócrates), los argumentos antes expuestos muestran por qué se ha ido ubicando sistemáticamente en un lugar central de la currícula de los diversos programas de pre y postgrado que se imparten en la gran mayoría de las escuelas de medicina a nivel mundial.

No obstante, la evidencia específica en educación médica aún es escasa. Sin embargo, el sustento teórico derivado de otras disciplinas es suficiente para considerar que es una herramienta de enorme importancia para el desarrollo profesional. En este sentido, la investigación ha demostrado que los aprendices, a medida que maduran psicológicamente, aumentan su autoconocimiento, lo que a su vez genera una mayor capacidad de reflexión crítica, que los hace reconocer que es importante aprender, generándoles el deseo y la necesidad de lograrlo, transformándose en personas cada vez más responsables y proactivas con su aprendizaje (ya sea de manera formal o informal), llevándolos a un autodesarrollo que deriva en una mayor autonomía de la dirección de la toma de decisiones en su propio aprendizaje para orientarlo a la acción social y hacia la autorrealización.

Además, actualmente existe evidencia que el aprendizaje autodirigido incluye dos tendencias principales: una, que centra su atención en los procesos y las estrategias que permiten que los adultos puedan dirigir y personalizar su propio aprendizaje y, otra, referida al proceso más amplio de crecimiento o desarrollo personal y profesional perseguido por todo adulto, afirmándose que el único hombre que se educa es el hombre que ha aprendido a aprender, el hombre que se ha dado cuenta que ningún conocimiento es seguro, que sólo el proceso de buscar el conocimiento da una base de la seguridad. Es así como la capacidad de aprender por cuenta propia se convierte en un requisito indispensable para vivir en un mundo dinámico de rápidos cambios, mundo del cual no queda exenta la educación médica.

Derivado de lo anterior, se ha promovido una renovación metodológica, dada por una transición que va desde un modelo centrado en la enseñanza, hacia un modelo centrado en el aprendizaje autónomo del alumno. En esta esfera, el aprendizaje autodirigido sienta sus bases en modelos de liderazgo situacional, manifestándose como la capacidad que tiene el individuo para planificar y gestionar su propio aprendizaje, a través del diagnóstico previo de éste, apareciendo como un atributo situacional, desarrollable a través de formas metodológicas no excluyentes con la educación tradicional, cobrando sentido cuando el aprendiz logra tomar la dirección de su propio aprendizaje, y en donde, tanto la capacidad como la motivación del alumno, requieren también de la armonía entre la directividad y la facilitación del docente. En este contexto, el docente es el que guía, pero no interfiere con el proceso ni el control del aprendizaje. Es en este medio que el aprendizaje basado en proyectos y el aprendizaje basado en problemas, y otros con enfoques similares, ganan popularidad en la educación médica, ya que dependen en gran medida de estos principios.

Por lo tanto, el aprendizaje autodirigido pasa a ser un “producto” derivado de la suma de las características externas del proceso de instrucción y las características internas del propio estudiante, requiriendo de  metacognición, de autorregulación y de conocimientos significativos previos y de aquellos que se seguirán construyendo, para permitir a los aprendices ir tomando progresivamente la dirección de su aprendizaje en distintas etapas, tanto a nivel clínico como pre-clínico. Esto implica que la autonomía no es un asunto de todo o nada, sino que implica un desarrollo progresivo, que irá desde un primer nivel, en donde el estudiante es dependiente y presenta leve autodirección de su aprendizaje, pasará por aquél que está interesado o tiene una moderada autodirección, luego por aquél involucrado en su aprendizaje o que tiene un nivel intermedio de autodirección y, finalmente, llegará a aquél estudiante que posee un sólido nivel de autoaprendizaje. Al mismo tiempo, se diferenciarán distintos tipos de docentes del área de la salud de acuerdo al nivel de directividad que presentan, los cuales irán desde uno experto y directivo, a uno motivador, luego facilitador, hasta llegar a aquel docente delegador. Este modelo sólo se verá dificultado cuando exista una incongruencia entre la etapa del alumno y el estilo del profesor.

Es importante destacar que este concepto no sólo se construye a partir de la total influencia que tiene el aprendiz en la conceptualización, diseño e implementación del aprendizaje, sino que también tiene real injerencia en el involucramiento de los alumnos en la valoración de éste, que se manifiesta en la capacidad de elegir y hacerse responsable de su propio proceso de evaluación, para lo cual es necesario facilitar a los alumnos una gama de posibilidades de evaluación, que le permita cumplir con lo exigido por los programas.

ARGUMENTOS EN CONTRA

A pesar de la congruencia existente entre este tipo de aprendizaje y la concepción del adulto, hoy existe evidencia de un creciente descontento de los equipos formadores con su introducción a los planes de estudio, y en muchas ocasiones la recepción ha sido con una abierta resistencia y resentimiento.

Por otro lado, aún existen restricciones impuestas por los requisitos curriculares, legales e institucionales, por las limitaciones de tiempo, por la necesidad de garantizar que los contenidos específicos (Core Curriculum) estén cubiertos y que los resultados alcanzados sean los necesarios para alcanzar una educación médica de calidad.

Sin embargo, en el supuesto de la limitada factibilidad que resultaría al disminuir las limitantes externas presentes en toda escuela de medicina, queda el sentimiento que el entregar modelos de introducción y evolución de este tipo de aprendizaje en una escuela de medicina nacional, ayudaría en parte a guiar o motivar a otras dependencias del área a promover formas académicas que promuevan y generen este tipo de aprendizaje en sus currícula, y de esta forma, permitan un desarrollo académico y profesional acordes con la educación médica actual.

Actualmente, nuestra sociedad enfrenta un nuevo fenómeno global denominado por Alvin Toffler como “future shock”, situación cuya única característica estable es el cambio constante, y como tal tiene implicancias radicales para la educación y el aprendizaje. La Educación Médica por tanto, no está ajena a dicho escenario, por lo que es inminente el aumento de evidencia que sustente la relevancia de la inclusión, desarrollo y obviamente logro del Aprendizaje Autodirigido en todos los actores y todas las instancias involucradas en los procesos de Enseñanza-Aprendizaje de las carreras de la Salud.

Se debe mencionar la gran cantidad de literatura referida a conceptos y formas, en contra de aquellos escasos datos empíricos que permiten discriminar elementos cuantitativos o cualitativos novedosos y de relevancia para el área. La información actual sobre el concepto radica mayoritariamente en la educación general y no en la Educación Médica.

Por lo tanto, se invita a una discusión crítica de la evidencia mencionada, con la finalidad de promover líneas investigativas, que permitan aumentar la perspectiva y la influencia del aprendizaje autodirigido en la educación médica local; y a que los docentes revisen sus propias epistemologías en relación a la educación, ya que como todo cambio de filosofía, exige reflexionar sobre las intenciones y los valores que se defienden. Todo esto, a sabiendas que la investigación actual ha demostrado que cambiar las creencias personales de la educación sigue siendo una práctica difícil, y que para muchos escritores, teóricos y educadores médicos, el aprendizaje autodirigido es un término amplio que, en algunos aspectos, sigue siendo débilmente conceptualizado, poco estudiado y tentativamente comprendido, en especial, y como se dijo anteriormente, en el área que circunscribe a la Educación Médica.

Paula Parra P, Cristhian Pérez V, Liliana Ortiz M, Eduardo Fasce H. El aprendizaje autodirijido en el contexto de la Educación Médica. Revista Educación en Ciencias de la Salud 2010; 7(2).  

Reflexiones sobre la función de los hospitales en la formación de los médicos

En el hospital, el médico en formación contempla y aprende no sólo el objeto de su especialización, sino un mundo de interacciones interdepartamentales, interpersonales, medico-administrativas y también de interrelación hospital-sociedad, que tienen que ser correctas y que trascienden la practica de su especialidad. Es una especie de aprendizaje para la convivencia civilizada.

Sin duda, el certificado de acreditación de un hospital, emitido por la Joint Commission International on Accreditation of Hospitals, es el paso previo ideal para que una facultad de Medicina establezca relaciones de cooperación para la formación médica. La JCI es una división de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.

La acreditación asegura que en un determinado hospital se ejerce una medicina crítica y que su organización provee de transparencia, de un continuo en las responsabilidades y de garantías de estandarización y seguridad. Pero la acreditación no garantiza resultados pormenorizados de alto nivel o excepcionales, simplemente permite una expectativa razonable de que, sin sus imperativos, aquéllos serían prácticamente imposibles. Para que un hospital, además de acreditado, sirva para la enseñanza, hay que analizar sus resultados y estar sometido al denominado peer review, de comparación con centros equivalentes, y aquí ya entran los resultados. Para que un hospital acreditado sirva para la formación de especialistas, además del alto nivel de las especialidades y de pertenecer a lo que llamamos asistencia terciaria, sus profesionales han de disponer de tiempo extra más allá de la función asistencial, y esto, junto a otros factores, tiene un coste que ha de quedar claramente reflejado en el presupuesto de la institución.

Sin embargo, no es necesario ser terciario para obtener el certificado de acreditación, ni el hecho de no tenerlo signifique que no es un buen hospital. Incluso hay hospitales que van más allá, en sus estándares, de los requisitos de la acreditación por razones que ahora no comentaré, básicamente porque la acreditación ha de ser posible para numerosos centros.

Una y otra vez surge el tema de si un centro monográfico, por alto que sea su nivel y sus resultados, debe servir para formar especialistas del tipo médicos residentes. Como es fácil deducir, esos centros de gran prestigio no son completos, no se puede dar en ellos lo que llamamos 'medicina integrativa'. En esos centros no existe, y probablemente tampoco debería existir, el entorno multidisciplinario propio de un hospital general que crea el ambiente en el cual es deseable que se forme el médico para tener una visión holística del enfermo que trasciende cualquier especialidad. Todo ello sin perjuicio de que en algunos de ellos se realice una determinada técnica mejor que en ninguna otra parte.

El binomio hospital-capacidad para formar médicos es muy estricto y todo incremento cuantitativo ha de acompañarse de una serie de factores, de los cuales el económico es sólo uno. Veamos algunos más:

• El servicio que los acoja debe tener vocación de actuar en esa capacidad docente porque, aunque la formación del residente se produce fundamentalmente por observación-participación en los hechos ('aprender haciendo', como rezaba el lema del John Hopkins), con progresiva asunción de responsabilidades, la supervisión del responsable se mantiene siempre, de forma decreciente, para los actos asistenciales, pero creciente para el resto de la programación. Esto, más la activa participación en las comisiones hospitalarias de autoanálisis y control, la dirección de estudios colaterales, la emisión de informes, etc., exige tiempo.
• El servicio ha de tener casuística suficiente en cantidad y variedad. Lógicamente, el programa debe especificar con exactitud la cantidad de vivencias y el grado progresivo de trabajo independiente a lo largo del período de formación. Esto debe quedar documentado.
• La arquitectura debe facilitar espacios de reflexión y encuentro, además del residencial.
• El archivo central y la biblioteca, y en su caso el uso de las tecnologías de la información y la comunicación, exigen reforzar medios y la accesibilidad a ellos.
• Los servicios centrales (laboratorios, imagen, etc.) siempre se 'recargan' con programas de residentes en marcha. Hay que tenerlo en cuenta y proveer para ello.
• El departamento de contabilidad debe fijar unos costes unitarios por procedimiento, en los que se distinga el coste del programa. Es básico para obtener la financiación de quien corresponda.

Como se ve, el asunto es serio y la simple preparación de los programas puede requerir años. No vale decir: 'como en este hospital practicamos muy buena oftalmología, venga usted y lo convertiremos en oftalmólogo'. Esto era antes, de hecho antes de 1910, cuando Abraham Flexner (1866-1959), tras un largo periplo aprendiendo a enseñar, enseñó a aprender medicina. Había nacido el sistema de formación que aquí llamamos MIR. El periplo había llevado a Flexner de Louisville, en Kentucky, a la Johns Hopkins, a Harvard, a Heidelberg, a la Fundación Carnegie, a analizar 155 escuelas de medicina de Canadá y Estados Unidos a la fundación General Education Board, de Rockefeller: en definitiva, impuso casi nada:

• La articulación de las escuelas médicas con las universidades.
• La exigencia de dos años de ciencias a los aspirantes a ingresar en los estudios de Medicina.
• La integración de la enseñanza práctica en los hospitales.
• La creación de laboratorios y el desarrollo de la investigación.
• La estructuración de las enseñanzas preclínicas y clínicas.
• La dedicación plena y exclusiva para los profesores de enseñanzas preclínicas y clínicas.
• El ajuste entre numero de hospitales y población.
• La normativa sobre las condiciones de admisión, las instalaciones, la calidad de los laboratorios, la competencia del profesorado y los programas.

Para Flexner, 'el mayor coste para un hospital es tener médicos incompetentes'. Y la sociedad creyó en él: obtuvo financiación e inició la medicina moderna que permitió pasar de 'una educación médica del más bajo nivel de ninguna época durante gran parte del siglo XIX en Estados Unidos', como denunció William H. Welch, a la medicina de hoy. La publicación culminante de Flexner fue el informe Medical Education in the United States and Canada, de 1910, que a través del boletín de la Carnegie Foundation se difundió y provocó un alud imparable de adhesiones.

La acción de Flexner y la introducción del concepto de 'hospital standardisation', cuatro años después, por los College of Surgeons de Estados Unidos y Canadá, están en la base de los hospitales como los conocemos hoy. En la estandarización se introdujo la historia clínica, el análisis de la casuística, el decir y dejar documentada la verdad de lo que sucede con los pacientes, la estadística... Visto el origen de los errores y trazada la responsabilidad, se corrigen, y si siguen, se recomienda el cese del responsable 'incorregible'. La estandarización afecta a todo, procedimientos, equipo, etc. Nace el derecho universal a obtener todos lo mejor. Pues bien, transcurridos 100 años, el profesor Ian Gilmore, presidente del Royal College of Physicians británico, nos tiene que recordar: 'The biggest single factor in delivering high quality safe healthcare, is the timely availability of accurate and relevant information about the patient'. Y aunque Gilmore se refiere al registro y transmisión electrónica de la historia clínica, el concepto es el mismo: accurate and relevant, 'precisa y significativa'.

He querido recordar la acreditación y la estandarización como pilares básicos de la buena práctica en los centros asistenciales en general y, particularmente, en aquellos donde aprender medicina. Sólo quisiera pedir unos momentos de reflexión a cualquiera que trabaje en un hospital, en cualquier nivel: que vea si en su hospital se cumplen esos requisitos, casi cien años después de establecidos. Luego pediré esta misma reflexión para los responsables extrahospitalarios. La medicina actual enfrenta a nuestros hospitales, cada día, a nuevos procedimiento y técnicas que requieren la aplicación exacta de los contenidos de aquellas normativas, pero la rutina, las prisas y un largo etcétera hacen que se vayan descuidando. Un nuevo procedimiento debería acompañarse de sus correspondientes instrucciones permanentes y garantía de su aprendizaje, protocolos escritos y rastros que permitan su auditoría, y no siempre es así. De los cerca de 1.000 hospitales que existen en España, sólo cinco disponen de un certificado de acreditación emitido por la JCI y la estandarización no existe. La única explicación lógica es que estos sistemas, antes de solicitar la inspección por la entidad independiente correspondiente, presuponen una autoevaluación para poner la casa en orden y siempre se llega a lo mismo: hay que tener voluntad, presupuesto y disciplina. Sin esa tríada, nada es posible. Uno siempre piensa lo mismo: si con todo, nuestros hospitales, gracias al sistema MIR, presentan niveles medios bastante buenos, qué no sería con la tríada plenamente en vigor.

La medicina avanza a gran velocidad; las tecnologías de la información y la comunicación hacen que los 3-5 años que tardaba el mundo médico hace sólo 50 años en enterarse de una novedad significativa para poder aplicarla, se hayan reducido, afortunadamente, a días. Los médicos que hayan aprendido a aprender (uno de los objetivos del Espacio Europeo de Educación Superior) se adaptarán en tiempo útil y sabrán distinguir lo significativo de lo superfluo. Es más dudoso que las organizaciones que proveen soporte al proceso funcional y educacional de los hospitales sean capaces de hacerlo; para ellas no existe un plan de educación continuada. Eso producirá desajustes graves. De hecho, ya se producen. La misma estructura física y organizativa de los hospitales, la práctica, sufrirá grandes cambios en poco tiempo. Sólo unas palabras sueltas para entender esto: genética, biología molecular, proteómica, farmacogenómica y farmacogenética, robótica, nanotecnología, neuroquímica, trasplantes celulares, bioinformática... La frase 'from lab to clinic' expresa cuán rápidamente se trasladan los frutos de la investigación a la práctica asistencial y cuán alerta deben estar las organizaciones asistenciales para adaptarse a esto si no quieren ser arrolladas. Y cuán formados deben estar los elementos humanos para no ser, ellos mismos, arrollados por la 'novedad', considerando que:

• El manejo de técnicas cuyas entrañas desconoce lo llevan a ser un mero aplicador. Sólo puede evaluarlas por el resultado, pero no puede modificar instrumentos que han creado otros, procedentes de disciplinas lejanas, para las cuales no domina el lenguaje, ni intuye aún el riesgo de que la robótica lo aparte del circuito terapéutico, del mismo modo en que otras técnicas lo van apartando del proceso diagnóstico.

• La potencia técnica y económica de la industria, que hace tiempo que ha visto que en la salud hay un filón inacabable que puede manejar a voluntad. De hecho, es la primera en uso y empleo de recursos, con tendencia al alza. La industria se emplea en modelar el consumo, y además de ser un potente motor de avances incuestionables, también produce un porcentaje que no cuantificaré, pero que es muy alto, de auténtico junk. A los valores positivos, sólo ella puede llegar. Piénsese en el coste de producir una molécula original terapéuticamente eficaz.

No hay duda de que algunos cerebros con simple sentido común, después de estudiar y recordar las enseñanzas de Flexner, y refrescar la estandarización y la acreditación, deberían, sin saltarse ninguno de aquellos preceptos, aconsejar la actualización de las estructuras a las nuevas funciones y a las aspiraciones de los seres humanos que desean realizarse médicamente. Alguna Carnegie española debería financiarlo, y las hay, aunque no parece que estén por la labor. Y básicamente, quienes tengan entre sus funciones el servicio público, deberían asumir esos consejos. La sociedad se lo demandará en un feedback más o menos lento, según sea el progreso cultural y educacional que, al compás de la directiva de Bolonia, será explosivo.

Con los últimos párrafos llego al final y quizás al objetivo de este artículo:

• Recordar que los grandes avances en el progreso de la enseñanza o asistencia médica arrancan del esfuerzo de un hombre o grupo, que lanza unas ideas que permean la sociedad y se imponen (Flexner, los Colegios de Cirujanos de América y Canadá).

• La cadena de responsabilidades no admite disimulos ni fracturas si el ser humano individual, que ha de recibir el beneficio, cuenta.

• No cabe resistirse porque en la base está la comunidad, que acaba comprendiéndolo y lo exige porque, en realidad, en ella reside el poder.

Todo ello significa:

• Los responsables de hospitales de titularidad pública o privada y entornos extrahospitalarios deben cumplir con su deber. Los primeros son entes entre el hospital mismo y la sociedad. Aquellos que tienen poder de decisión sobre el hospital en lo financiero y en muchos otros aspectos, bien harían en estar al día de los conceptos evocados e incorporarlos a sus preocupaciones. Los segundos, los entornos, los medios, que etiquetan e interpretan, pueden hacer un gran bien o un gran mal y sus verdades ayudan mucho.

• Los agentes activos (directores de hospital y de servicio, enfermeras, técnicos, administrativos, profesores, y resto del personal) deben sentirse en todo momento seguros en su responsabilidad y en su quehacer, y parte esencial de esa seguridad reside en saber que su soporte emana del más alto nivel administrativo o político, pero esencialmente del sentimiento que dejen en el sujeto pasivo de todo el sistema: los usuarios.

• Cualquier quiebra o incultura pone en peligro el sistema.

C. Soler-Durall

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